性腺功能紊乱的生物化学诊断
发布时间：2017-09-01
性腺功能异常性疾病包括先天性性分化及遗传性性基因异常所致的各类畸形，以及后天性性发育异常及性腺功能紊乱性疾病。前一类疾病的诊断多依靠临床表现及性染色体鉴定，后者为性激素代谢异常性疾病，主要有性发育异常、青春期后性功能减退症、继发性闭经、酶缺陷性性功能紊乱及多种其他性激素紊乱性疾病。
(一)性发育异常
性发育异常是指各种原因所致后天性性腺、性器官及第二性征发育异常的统称，包括性早熟、青春期延迟及性幼稚症。
1．性早熟 性早熟(sexual precosity)即青春期提前出现。正常男女青春期约于13岁开始。一般认为，女性在9岁前出现包括第二性征在内的性发育，10岁以前月经来潮；男性在10岁以前出现性发育，即为性早熟。各种原因通过下丘脑-腺垂体促进性发育提前的性早熟，称真性早熟。若性早熟不是依赖于下丘脑-腺垂体释放的促性腺激素所致，则称假性早熟。也有因食品、药物等外源性摄入而致性早熟者。
性早熟者血中性激素均显著升高，达到青春期或成人水平，甚至更高。若同时测定促性腺激素LH及FSH水平仍在正常范围或更低，则提示假性早熟。当性激素及促性腺激素水平均达到或超出青春期或成人水平，则应进一步做动态功能试验。如果GnRH兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验出现正常成人样阳性反应或更强，提示为真性早熟；若上述兴奋试验无反应或仅有弱反应，则应考虑为假性早熟，需进一步确定并治疗原发病灶。
2．青春期延迟及性幼稚症 青春期延迟(delayed puber)指已进入青春期年龄仍无性发育者。一般规定为男性到18岁、女性到17岁以后才出现性发育者。性幼稚症(sexualinfantilism)则指由于下丘脑-垂体-性腺轴任何环节病变，男性20岁、女性19岁后，性器官及第二性征仍未发育或发育不全。青春期延迟仅是性发育推迟，而性幼稚症如不及时处置，可能终身不会性成熟。仅凭临床表现，无法区别两者，通过生物化学检验可对两者作出鉴别诊断，对治疗方案的制订和预后均有重要意义。
青春期延迟多为特发性(体质性)，并往往有家族史，少数可由各种全身慢性消耗性疾病或营养不良引起。青春期延迟者有关性激素及促性腺激素LH、FSH测定，虽与下述的继发性性幼稚症者一样，均显示低于同龄同性别的正常值，但对GnRH和氯米芬兴奋试验，青春期延迟者都有正常反应。据此可与包括继发性性幼稚症在内的各种性幼稚症鉴别。
性幼稚症包括由性腺各种先天缺陷及后天病变所致的原发性性腺功能低下，以及由各种下丘脑或腺垂体疾病、损伤所致的继发性性腺功能不足。性幼稚症根据临床所见不难诊断，但通过检测性激素和促性腺激素血清水平和动态功能试验，可帮助确定病变部位，以指导治疗。
原发性性幼稚症者，其下丘脑、垂体功能正常，故表现为性激素水平明显降低，但可负反馈地促进LH及FSH释放增多。故血清LH、FSH水平远远高出同龄同性别正常水平。男性若进一步做hCG兴奋试验，出现无反应或反应低下，则更有助于诊断。
继发性性幼稚症者，实验室检查大多表现为性激素及促性腺激素LH、FSH水平均低下。但有时可仅表现为原因不明的单纯LH降低而FSH正常，或FSH降低而LH正常。若出现后者，性激素水平可无明显降低甚至在正常水平。GnRH兴奋试验和氯米芬间接兴奋试验有助于病变部位的诊断。两者均无反应或反应低下，提示病变部位在垂体；若GnRH兴奋试验反应正常，而氯米芬问接兴奋试验无反应或仅呈弱反应，则病变在下丘脑水平。
(二)青春期后性功能减退症及继发性闭经
青春期后性功能减退症(post-adolescent hypogonadism)指男性性成熟后，因各种原因致雄激素分泌不足而产生的综合征。继发性闭经(secondalv amenorrhea)则指已有规则月经的生育期女性，非孕期或哺乳期出现月经连续停止6个月以上。
青春期后性功能减退症可因靶组织中不能产生雄激素受体激动效应(雄激素抵抗综合征)、睾丸、腺垂体及下丘脑病变而致。均以阳痿、第二性征减退为临床表现。临床生物化学检查可帮助确定病因或病变部位。雄激素抵抗综合征者，血睾酮、促性腺激素改变与5a一还原酶缺陷症改变相似，即血T、FSH、LH均正常或反而升高。若同时出现T/DHT比值明显增大，则可能为5a-还原酶缺陷所致。其他原因产生的青春期后性功能减退症都会出现血睾酮水平低下，此时应结合LH及FSH测定，并配合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定病变部位的方法和标准，判断病变是在睾丸还是腺垂体或下丘脑。继发性闭经除外妊娠、哺乳等生理性因素后，则应考虑为子宫内膜、卵巢、腺垂体或下丘脑病变所致。雌激素一孕激素试验仍不能诱发月经，则提示可能为子宫内膜萎缩等子宫内病变所致；若有月经形成，则病因为下丘脑．腺垂体．卵巢轴中某一环节发生病变或功能失调。可参照性幼稚症确定病变部位的方法，通过检测血清雌激素、孕激素及LH、FSH水平，配合动态功能试验，协助诊断可能的致病环节，指导治疗。
(三)酶缺陷性性功能紊乱
性激素属于类固醇激素，体内均是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成的。只是催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性，存在组织、器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主要合成不同的类固醇激素。缺陷酶催化的底物在血、尿中大量出现，可作为其特异的生物化学诊断标志物。表13-8总结了活性主要存在于性腺的酶缺陷所致的性功能紊乱类型、主要临床表现和生物化学诊断标志物。
(四)其他性激素紊乱性疾病
除上述性激素紊乱性疾病外，较常见的还有女性多毛症(hirsutism)，即女性出现男性样分布的体毛。若多毛症同时伴有男性第二性征出现，则称男性化(virilization)。两者皆因雄激素异常增多所致，并已证实除特发性多毛症外，女性多毛症及男性化的表现程度大多与血中雄激素主要是睾酮的水平密切相关。
皮质醇增多症伴发的多毛症多系肾上腺男性化肿瘤所致，系癌瘤细胞大量合成释放DHEA及雄烯二酮的结果。主要产生雄激素的卵巢男性化肿瘤导致的多毛症及男性化患者，血清睾酮浓度明显升高，雌激素水平低下，促性腺激素多正常或升高，并且对GnRH兴奋试验无反应或仅有弱反应。而同样可产生大量雄激素的多囊卵巢病(综合征)出现的多毛症或男性化，虽然亦可出现血睾酮及LH轻度升高，但雌激素水平多正常，FSH正常或降低，并且GnRH兴奋试验时，血睾酮及LH显著升高，因此不难与卵巢男性化肿瘤鉴别。
参考资料：骨代谢异常的生物化学检验
